В 2013-м году у 46 местных детей впервые установили диагноз злокачественного новообразования, в 2025-м — у 23-х.
1 августа отмечался Всемирный день борьбы с раком лёгкого. Это не праздник в привычном понимании, а повод привлечь внимание к одной из самых распространённых и опасных форм онкологических заболеваний у взрослых. И если ещё лет 15 назад диагноз «рак четвёртой стадии» звучал как приговор, сегодня для многих пациентов он стал хроническим заболеванием, с которым можно жить десятилетиями. Как изменился подход к лечению? Почему детская и взрослая онкология сегодня говорит на одном языке инноваций? И главное, что каждый из нас может сделать, чтобы не встретиться с этим диагнозом, рассказал заведующий детским онкологическим отделением Дмитрий Погорелов.
Родитель, бди
— Дмитрий Николаевич, первый и, наверное, один из самых частых вопросов: есть ли какие-то симптомы у рака? Что должно насторожить родителей?
— Единственный эффективный способ обнаружить опухоль ещё до появления симптомов — периодическое обследование у врачей, это профосмотры и диспансеризация. Советую родителям, если что-то выбивается из нормального состояния их собственного ребёнка, сразу обратиться к доктору. Он уже будет анализировать ситуацию и сможет распознать первые признаки рака, провести стартовое обследование и вовремя направить на консультацию к онкологу.
— Зачастую врачи при постановке диагноза «онкология» полагаются на рентген и пункцию. Но, возможно, есть какие-то технологии, которые позволяют увидеть опухоль ещё до появления симптомов?
— В зависимости от типа предполагаемой опухоли мы используем соответствующие технологии: это и методы визуализации — УЗИ, РКТ и МРТ. Для получения субстрата опухоли применяем и костно-мозговые пункции (при лейкемиях), и биопсии опухолей. Если опухоль продуцирует индивидуальные белки, то делаем анализ на онкомаркеры.
Жидкая биопсия
— Существует ли «жидкая биопсия», когда проводится только анализ крови из вены? Или обязательно нужно делать трепанобиопсию, чтобы понять генетический паспорт опухоли?
— Так называемая «жидкостная биопсия» — это перспективный инструмент в руках врачей для поиска опухоли и определения её типа. Новая высокотехнологическая методика молекулярно-генетического тестирования основана на исследовании ДНК клеток опухоли, которые циркулируют в крови пациента. Она применима при опухолях, склонных к распространению через кровь, и предполагает исследования именно крови пациента, а не ткани опухоли. С помощью этого метода мы можем определить молекулярно-генетическую характеристику опухоли. Но и это же является недостатком метода. Нам всё ещё важно для диагностики брать ткань новообразования, так как опухоли со сходными генетическими нарушениями абсолютно разные по своим свойствам и тактикам лечения. Метод «жидкостной биопсии» применим только в комплексе «золотого стандарта» обследования онкологического пациента.
Минимум последствий
— Детский рак стал «излечимым». Но долгое время цена излечения была пугающей — бесплодие, проблемы с сердцем во взрослом возрасте. Как современная онкохирургия и фармакология научились спасать детей, минимизируя последствия снижения качества жизни?
— Уже не первое десятилетие онкологическая наука занимается не только поиском методик победы над раком, но и минимизацией последствий такого лечения. Появляются обновлённые версии протоколов терапии с новыми лекарствами и сокращением токсических препаратов при сохранении той же эффективности. Так, у детей при лечении лимфомы Ходжкина изъят токсический препарат блеомицин, так как он сильно повреждает ткань лёгкого. Для снижения кардиотоксичности проводится строгий учёт суммарных доз противоопухолевых препаратов, которые повреждают сердце.
Внедрение технологии пегилированных препаратов (лекарств, заключённых в специальную оболочку, которая снижает токсическое действие и продлевает противоопухолевый эффект) сильно продвинуло возможность терапии опухолей. Современная пэг-аспарагиназа увеличила процент побед над детским острым лимфобластным лейкозом и снизила риски его рецидива. А за счёт длительного действия этого лекарственного препарата частота его введения снизилась в два раза по сравнению с обычной (нативной) аспарагиназой.
Современные технологии анестезиологии, хирургии и реанимации позволяют выполнять органосохранные операции и операции при опухолях, которые ранее считались неоперабельными. Применение растущих эндопротезов помогает вылечить ребёнка с раком костей конечностей так, что практически незаметно то, что он пережил это тяжёлое заболевание и победил его. А по мере взросления такой эндопротез можно наращивать под растущий организм ребёнка.
Не стоят на месте и технологии лучевой терапии. Современные достижения в физике и IT позволили внедрить технологии протонного облучения и лучевой терапии строго на опухолевую ткань, практически не задевая окружающие здоровые ткани. Всё это резко снижает риски так называемых вторичных опухолей в местах облучения.
Вакцина против рака
— В России разработаны вакцины от некоторых видов рака. Они уже применяются? И можно ли делать такие прививки здоровым людям для профилактики онкологии?
— Противораковые вакцины — это теперь отдельная большая отрасль терапии онкологических заболеваний как в мире, так и в России. Пока они создаются не под все типы рака, но соответствующие исследования активно ведутся. Важно чётко понимать, что это не такая же вакцина, как, например, против ковида. В данном случае смысл технологии заключается в том, что берётся опухолевая ткань конкретного пациента. За счёт высотехнологичного процесса из неё выделяют уникальные для этой опухолевой ткани белки с поверхности опухолевой клетки. Далее создают препарат (вакцину), который может находить такие же белки на поверхности раковых клеток и «подсвечивать» их для собственной иммунной системы пациента. Иммунная система как бы учится находить раковые клетки и уничтожать их. Поэтому вакцину одного пациента не получится применить для другого. Она строго индивидуальна.
Уроки для лейкоцитов
— Сейчас за рубежом активно применяют CAR-T-клеточную терапию. Доступна ли она российским детям?
— Это технология обучения собственных лейкоцитов пациента распознавать и атаковать опухолевую ткань. Конечно, она относится к высокотехнологичной медицинской помощи. Технология СAR-T внедрена в терапию сложных форм лейкемий и лимфом у детей у нас в Москве в НМИЦ ДГОИ имени Рогачёва с 2018 года. Более того, я знаю уже четырёх маленьких пациентов из Липецкой области, которые получили лечение по технологии CAR-T.
— Правда ли, что уже можно «отрезать» сломанный ген, отвечающий, например, за предрасположенность к остеосаркоме, прямо в клетках костного мозга?
— CRISPR-Cas9 терапия — это передовой метод лечения болезней путём точного изменения ДНК, использующий молекулярные «ножницы» и направляющую РНК. Она помогает исправлять тяжёлые наследственные патологии, бороться с раком и редкими инфекциями. Этот метод перспективный, пока применяется при малом числе заболеваний, в том числе и не онкологических. Он сегодня очень дорогой, как и все прорывные методы в своей начальной фазе. Со временем будет более доступным. На сегодняшний день метод широкого распространения не имеет, но я верю, что это вопрос времени.
Сбой матрицы
— Некоторые онкологи рассказывают о случаях спонтанной регрессии — когда огромная опухоль начинает уменьшаться сама по себе без видимых причин. Как можно объяснить этот сбой матрицы?
— Это ситуация, когда в опухоли нет поломок в определённых генах, которые и делают её агрессивной. Это один из сценариев течения опухолевого процесса при той же детской нейробластоме, но у детей до шести месяцев и без поломов в ряде генов. Мы за счёт биопсии определяем отсутствие подобных генов в опухоли. Такой пациент просто наблюдается и не получает никакого лечения, а опухоль медленно регрессирует и за несколько лет превращается в рубец.
— Может ли иммунная система ребёнка настолько испугаться агрессивной инфекции (например, тяжёлого сепсиса или гриппа с высокой температурой), что в режиме выживания она вдруг «вспоминает», как убивать клетки собственного рака? Используется ли это контролируемое безумие иммунитета в лечении?
— Ну, в случае рака это не работает, а вот после тяжёлой вирусной или бактериальной инфекции иммунитет может сойти с ума и посчитать клетки собственного организма чужеродными и начать их уничтожать. Это так называемые аутоиммунные заболевания. Моё личное мнение, если вы хотите знать, есть ли болезни хуже рака, то это как раз они, аутоиммунные заболевания: лечатся очень тяжело и имеют высокую летальность.
Температурная зависимость
— Некоторые опухоли растут только при определённой температуре тела. Падение всего на полградуса из-за случайного озноба может остановить деление клеток на недели?
— Идеальная температура для развития рака — около 37, 5°С. Это температура максимальной эффективности метаболических процессов в любой клетке. Раковая при такой более активная. Любые другие разбросы в температуре замедляют её метаболизм, но не останавливают насовсем.
Перерождение зла
— Правда ли, что некоторые детские опухоли умеют впадать в спячку (дифференцироваться) под воздействием лекарств, превращаясь из агрессивного рака в доброкачественную кисту, которую потом просто удаляют хирургически?
— Это и так, и не так одновременно. В детской онкологии такое поведение проявляет лишь одна опухоль, это опухоль периферических нервов — нейробластома. Она высокозлокачественная и без лечения приводит к гибели пациента в 100%. Важной опцией её лечения является классическая химиотерапия, а потом хирургическое удаление опухоли. Очень часто опухоль растёт из тех мест, где её не удалишь без серьёзной инвалидизации пациента. Поэтому практикуется частичное удаление. А с оставшейся опухолевой массой боремся вот как: на девять месяцев назначается препарат, который оставшиеся злокачественные клетки нейробластомы заставляет превращаться в доброкачественный аналог (гангионеврому), так называемое созревание. А с кусками доброкачественной опухоли можно спокойно жить и наблюдаться у детского онколога.
— Слышала, что в детской онкологии существует «эффект свидетеля» — когда лечение основной опухоли заставляет метастазы исчезать сами по себе благодаря активации иммунитета.
— Конечно! Это так называемый байстандер-эффект — явление, при котором здоровые или не облучённые напрямую клетки рядом с опухолью получают повреждения, начинают разрушаться или гибнут после сеанса лучевой терапии.
Ещё до рождения
— Может ли сильный хронический стресс родителей до зачатия или вирус, перенесённый матерью в первом триместре, «перепрошить» иммунитет ребёнка так, что он станет беззащитен перед лейкозом в пять лет?
— Да, действительно, при таких ситуациях есть риски заболевания лейкозом детей раннего возраста.
— Существуют ли врождённые злокачественные новообразования, которые начинаются ещё в утробе матери и видны на УЗИ плода?
— Увы, да. Это часто злокачественные тератомы и нейробластомы. Их лечение начинается сразу после рождения малыша.
Генетический близнец
— Если ребёнку нужна трансплантация костного мозга, как решается проблема донора? Насколько велика база Российского регистра доноров и правда ли, что найти «генетического близнеца» в России стало проще?
— Задача поиска идеального донора (у которого максимально большое количество антигенов совпадает с реципиентом) очень сложная не только в нашей стране, но и в мире. Реестры существуют, но число доноров всё ещё остаётся недостаточным.
В настоящее время донорами для детей выступают родители, которые имеют 50%-е совпадение по антигенам (гаплоидентичная трансплантация). Это позволило увеличить число спасённых пациентов без длительных поисков идеального донора.
Закономерность найдена
— Собираются ли в России большие данные по детскому раку? Например, можно ли загрузить анализы тысячи маленьких пациентов в одну систему, чтобы алгоритм нашёл закономерность, почему дети именно из этого региона чаще болеют конкретным видом онкологии?
— Сбор данных в РФ по детскому раку действительно есть, так называемый канцер-регистр. Он ещё не идеальный, и его модернизация продолжается. А по поводу поиска закономерностей среди массива данных маленьких пациентов с помощью ИИ — это, конечно, выполняется в федеральных клинических центрах. Мы очень ждём публикаций на данную тему в наших научных журналах.
— Насколько велик вклад экологии в детскую онкологию сегодня? Есть ли зависимость заболеваемости раком, например, от качества питьевой воды или уровня магнитного излучения?
— Отрицать влияние экологии на увеличение частоты раковых заболеваний у детей и взрослых глупо. На это явно указывают публикации о последствиях различных техногенных катастроф, таких как Чернобыльская авария, или об отравлении окружающей среды токсическими веществами, как при ситуации с корпорацией DuPont в городе Паркерсберг (США) на производстве тефлона. Производителям важно на местах продолжать разрабатывать и внедрять экологичные технологии производств и таким образом снижать риски заболевания онкологией.
Суперфуд
— Есть мнение, что более чем в 40% случаев онкологию можно предотвратить, изменив образ жизни. Например, регулярные физические нагрузки уменьшают вероятность появления 13 видов опухолей.
— Это абсолютная правда. Около 40% всех случаев онкологических заболеваний потенциально предотвратимы. Правильное питание и активный образ жизни — залог драматического снижения рисков раковых заболеваний.
— Является ли микробиом внутри нас главным щитом от рака?
— Ну, не главным щитом, а очень важным. За счёт собственного микробиома мы получаем ряд ценных питательных веществ, которые встраиваются в наш метаболизм и способствуют хорошей работе противоракового иммунитета.
— Брокколи называют суперфудом для профилактики рака. А есть ли действительно продукты, которые снижают вероятность онкозаболеваний? И чем, наоборот, не стоит злоупотреблять?
— Да, для профилактики рака хороша не только одна брокколи, но и другая растительная пища, такая как капуста, лук, зерновые продукты, свежие фрукты, и не забывайте про чистую воду! Снижают риски рака рыба и морепродукты, салаты с оливковым и льняным маслами, а также зелёный чай. Увеличивают риски рака любые заплесневелые продукты (кроме пищевой плесени в сырах), продукты, содержащие нитриты и нитраты, и любая пережаренная и копчёная еда.
Беседовала Марина Костюк
Фото: Сергей Паршин
Инфографика: «Первый номер»